Какъв трябва да бъде рационалният подход при назначаването на медикаменти и защо от здравно министерство не чуват за добрите резултати от проведените клинични изследвания 

Акадамик Ваньо Митев е роден през 1954 г. в Русе. Завършил е Френската езикова гимназия в София, след това Медицинска академия в София. Бил е редовен аспирант. Професор е в Катедрата по биохимия на Медицинския университет в София от 1998 г. – най-младият професор тогава в медицинските среди. Специализирал е във Франция от 1991 до 1994 г. Бил е заместник-декан, заместник-ректор и ректор на Медицинския университет в София. През май 2015 г. е избран за академик. Почетен гражданин на Русе, Враца, Мизия и Горна Малина.

Високият брой починали с коронавирус през последните седмици у нас стана неприятен повод вестник „Труд“ да постави въпроси на акад. Ваньо Митев относно провежданото лечение. Какъв трябва да бъде рационалният подход при назначаването на медикаменти и защо от здравно министерство не чуват за добрите резултати от проведените клинични изследвания – вижте отговорите на академик Ваньо Митев.

– Акад. Митев, бихте ли дали оценка на сегашната ситуация в България с COVID-19?

– Тя има два независими аспекта: ваксиниране и лечение. Буквално с ужас прочетох, че антиваксърски настроените българи са около 40%. За това са виновни от една страна тези, които агресивно трябва да убеждават за ползата от ваксинирането, от друга всички медии, даващи възможност за изява на всякакъв вид антиваксъри. Огромният брой новозаразени са неваксинирани. От починалите 99,3% са неваксинирани. Да се спори за ползата от ваксинирането е все едно да се спори дали земята е кръгла или плоска, или дали слънцето изгрява от изток или запад. Според мен антиваксърското дърдорене трябва да се инкриминира, защото представлява склоняване към самоубийство. Всеки ден се съобщават хладнокръвно по 70-80 и повече починали, това ми действа изключително потискащо, при положение че има какво да се направи.

Веднъж заболял, неваксиниран или ваксиниран, то тогава решаващо е амбулаторното лечение. Аз не веднъж съм казвал, че тук може да се въздейства изключително ефикасно.

– За какво става дума?

– Преди да разгледам този въпрос ще направя кратко въведение за механизма на действие на вируса и какво се прави по света в момента. Вирусът с неговия шип (спайк протеин) се свързва за клетъчен рецептор (АСЕ2). За да влезе в клетката обаче, два ензима (протеази) трябва да го срежат на точно определени места. Веднъж проникнал в клетката вирусът се размножава (реплицира), напуска клетката и заразява други клетки по гореописания механизъм. Това е главният път на действие на вируса. Сега ще го обясня по образно: Крадецът/убиец (вирусът) влиза в блок (човек) и вкарва ключа (спайк белтъка) в ключалката (АСЕ2 рецептора) на входната врата на апартамента (клетката). Това още не означава, че той е проникнал в него, ключът трябва да се завърти (протеазите трябва да срежат спайк белтъка), за да се отключи вратата. След това се атакуват другите апартаменти (клетки) на блока (човешкият организъм). Антителата, образувани след преболедуване или ваксиниране, действат като охрана и не допускат крадеца до блока, а го ликвидират. Най-добрата стратегия срещу проникналия крадец е да не му се позволи да превърти ключа (да се блокират протеазите) и тогава той на практика ще бъде неутрализиран.

Към момента няма общоприето лечение на амбулаторно болни. Използва се симптоматично лечение, болните ненужно се тъпчат с антибиотици и около 15-20% постъпват в болници. Това не означава, че по въпроса не се работи.

Неотдавна Pfizer съобщи, че разработва перорално хапче (PF-07321332) от протеазни инхибитори и очаква да приключи с клиничните проучвания в края на годината. Буквално преди дни Merck, заедно със своя партньор Ridgeback Biotherapeutics, сринаха акциите на Moderna с 10%, с новината, че разполагат с перорално лекарство (Molnupiravir/молнупиравир), което намаля хоспитализациите с 50% – от 14,1 на 7,3%, и което е по-важно, никой не е починал, за разлика от контролната група, където броят на починалите е 8. Става дума за пренасочено лекарство (repurposing drug), което първоначално е било за лечение на пациенти с грип, като междинните резултати във фаза 3 на клиничните изследвания са били доста убедителни. Ако се сравнят двата медикамента, PF-07321332 пречи на вируса да проникне в клетката (ключът да се превърти), докато Molnupiravir действа чрез въвеждане на грешки във вирусния генетичен код, или казано с други думи, допуска влизането на вируса в клетката и чак тогава атакува неговата репликация.

Механизмът му на действие е сходен, но не и идентичен с този на remdesivir/ремдесивир. Възникват опасения обаче, че е възможно лекарството да причини генетични мутации, каквито и са отчетени в експериментални животни. Това не важи за PF-07321332, но той изостава с проучванията на късен етап, за разлика от молнупиравира, а това означава несигурност засега.

Освен това, хапчето на Pfizer ще се прилага заедно с ниска доза на друг антивирусен препарат-ритонавир, който в момента се използва за лечение на ХИВ. Целта е той да забави разграждането на PF-07321332 и да му помогне да остане активен за по-дълъг период от време.

От Merck са горди, че 5-дневен курс на лечение ще струва само около $ 700 (курсът на лечение с remdesivir е $ 3120).

– Как тогава да се действа ефикасно, при положение, че няма все още медикамент за амбулаторно лечение на COVID-19?

– Преди 1 година обясних в телевизионно предаване, че евтиното, безопасно лекарство бромхексин, прилагано от 1963 г., има потенциал да блокира протеазите (превъртването на ключа) и би могло да се използва за профилактика и лечение. Оказа се, че докато за профилактика дълготрайната му употреба е ефективна (в стандартни дози 3 по 1), пероралното му приложение за лечение не е особено ефикасно. Това го обяснявам с факта, че при перорално приложение е необходимо време и високи дози (според някои 96мг/3 по 4/) за постигане на насищане, а през това време вирусът не чака и действа с пълна сила. Поради това в световната литература няма убедителни резултати с пероралното му приложение за лечение. Инхалаторното му приложение обаче, върши чудеса! Инхалации 4 по 1 ампула (общо само 16 мг) буквално съсипват вируса. Аз съм дълбоко убеден, че инхалаторното приложение на медикаменти, които са подходящи за това, ще има драматичен лечебен ефект. От изключителна важност е започването на лечение при първите симптоми. Същото важи и за контактните в семейството, още преди да се появят симптоми. Тази на пръв поглед несъществена подробност, инхалаторното приложение, на практика „решава мача“.

Вторият решаващ медикамент е пренасоченото антиподагрозно лекарство колхицин. Колхицинът, с редица потенциални полезни ефекти, привлече вниманието на учените по света. Точно преди 1 година, учени от Оксфорд анонсираха започването на най-голямото болнично клинично проучване (Recovery) за евентуален анти-COVID-19 ефект на колхицина. Февруари 2021 г. неочаквано излязоха предварителни резултати от друго голямо проучване за ефекта на колхицин, проведено от канадски учени (Colcorona). Те съобщиха намаляне на хоспитализациите и че колхицинът може да се превърне в първото амбулаторно приложено хапче за лечение на COVID-19. Техният ентусиазъм бе охладен малко след това от резултатите на Recovery, които показаха липса на ефект на колхицина. Къде е истината? И в двете изследвания дозите на колхицина бяха ниски и на практика без ефект. Това, че при дози от 1 мг няма да има ефект е известно отдавна на COVID-19 екипа от Александровска болница. Двойно по-високи дози (2мг подържаща доза) имат решаващ ефект и колхицинът се явява 2-рия голмайстор. Той предотвратява цитокиновата буря и има редица положителни ефекти.

Прилагането му (повече от година и половина) в по-високи дози няма драматични странични ефекти. Увеличава се най-честият съпътстващ страничен ефект – диарията, но по сериозни усложнения не се забелязват. Употребяваните ударно дози от колхицин (на кг/тегло) и подържащата доза от 2мг/дневно не превишават употребяваните дози колхицин при други заболявания. Комбинацията от инхалаторен бромхексин и колхицин елиминира опасността от усложнения и хоспитализация почти напълно.

Правилото удари рано, удари силно (Hit early, hit hard) важи на 100% за инхалаторния бромхексин и колхицин. Освен това курсът на лечение с инхалаторен бромхексин и колхицин е няколко десетки лева!

– Публикували ли сте тези резултати?

– В момента една статия е почти готова за печат, а що се отнася до комбинацията инхалаторен бромхексин/колхицин се мъчим да съберем минимум 1000 излекувани по този начин амбулаторни пациенти. Този процес протича мъчително: всички лекуващи лекари по тази схема обещават да дадат данните за техните пациенти, но досега сме получили почти нищо. Обмисляме сайт, на който хилядите лекувани по този начин да дадат кратка информация. Ще съберем данните, но докато това стане, хората умират. Защо комисията към МЗ, изготвила първия протокол за третиране на болни с COVID-19, не препоръча използването на инхалаторен бромхексин? Бромхексинът, за 58 г. от приложението му, се е доказал като безвреден. Бромхексинът се дава за кашлица, а болните от COVID-19 кашлят. Той не е пренасочено лекарство, а медикамент, който третира симптоматиката на болни с респираторни инфекции. При положение, че инхалаторното приложение дава отлични резултати (един от тези, които го прилагат и познават ефекта му отлично, е служебният зам.-министър д-р Тома Томов), не виждам проблем той да се препоръча „горещо“ против кашлица, а в същност бромхексинът лекува! Колхицинът е типично пренасочено лекарство и повишените дози може да са оправдание той да не е включен в протокола, въпреки че тези дози не превишават употребяваните за други заболявания. Аз не мога да проумея защо маститите изследователи от Оксфорд (Recovery) и Монреалският кардиологичен институт (Colcorona) не са имали група болни, третирани с по-високи дози колхицин.

– Как си представяте идеални подоход за лечение на амбулаторно болни?

– Хората са достатъчно интелигентни да уловят първите симптоми на COVID-19. Тази седмица ми се обадиха 10-ина души познати, до един с COVID-19, неваксинирани. Никой от тях не бе подгодготвен да започне лечение веднага. Според мен в аптеките трябва да се продава анти-COVID-19 кит, включващ задължително бромхексин/амброксол-ампули и колхицин. Амброксолът е дериват на бромхексина, с по-добри показатели от него, но в България на ампули го няма. Една ампула бромхексин от 2 мл се разрежда с 2 мл физиологичен разтвор и се започват инхалациите. Освен това в кита може да се включат: антистенокардин (3 по 2), фамотидин от 20мг – прилаган и на Доналд Тръмп (3 по 1), пробитор от 20мг (1/2 по 1), аулин (3 по 1, 2ри ден 2 по 1), кверцетин от 500 мг (3 по 1), цинк – (3 по 1), вит. Д. С антигенен тест болният си поставя диагнозата, започва незабавно с инхалации бромхексин и колхицин, с първоначално насищащи дози на кг/тегло и информира лекуващия го лекар.

Лекарите трябва точно да са информирани как се прилага колхицинът и как да реагират при засилваща се диария и евентуално други странични ефекти. Не се дават антибиотици. Болният трябва да следи кислородната си сатурация и при влошаване да се консултира с наблюдаващия го лекар. При персистираща симптоматика има още 2 мощни оръжия при амбулаторното лечение. Първото е единственият общоприет в света медикамент-стероид декстаметазон. Второто е малко известният химекромон. Този също евтин медикамент блокира синтезата на хиалуронова киселина и по този начин предотвратява т. н. „хиалуронанова буря“. Накратко, ако хиалуроновата киселина проникне в алвеолите, една молекула от нея абсорбира 1000 молекули вода и болният загива все едно е удавен. Всичко казано по-горе означава, че и към момента се разполага с мощни средства за амбулаторно лечение на COVID-19 и евентуалните му усложнения. Колхицинът предотвратява „цитокиновата буря“, а химекромонът – „хиалуронановата буря“.

Сигурен съм, че при незабавно започнато лечение притокът към болниците ще клони към нула. Ако всеки има подобен набор от медикаменти вкъщи, при заразяване с COVID-19 няма да изпада в паника, а ще действа съобразно инструкциите, описани подробно в листовката към кита. Контактните членове на семейството трябва да се третират като болни и не трябва да чакат появата на симптоми, а да започнат незабавно същото лечение. Това, което казвам, се базира на 1,5-годишен амбулаторен опит на много колеги от Александровска болница. Това лечение се прилага и от лекари в 1-ва градска болница, болниците в Троян и Козлодуй.

Дебело искам да подчертая, че не си спомням случай, при който да сме използвали антибиотици при амбулаторно третиране на COVID-19 болни. Безразборното приложение на антибиотици е предпоставка за бъдещи лечебни трагедии, при които бактериите ще са резистентни на безумно употребяваните сега антибиотици.