През последните месеци се появиха безапелационни данни, че нарушенията в кръвосъсирването, които се наблюдават при COVID-19, стават по механизма на запушване на малките кръвоносни съдове (артериолите)

По този механизъм протичат следните много тежки заболявания - хемолитико-уремичен синдром (ХУС), катастрофален антифосфолипиден синдром, ДИК  (дисеминирано вътресъдово кръвосъсирване) и болестта на Мошковиц, известна като ТТП (тромботична тромбоцитопенична пурпура), коментира д-р Чавдар Ботев, консултант на Националната пациентска организация по лечение на COVID-19 с реконвалесцентна плазма.

Това означава, че след 14-ия ден от заболяването не трябва да се прелива реконвалесцентна, а обикновена плазма, и то след като се изследва количеството на вируснеутрализиращите антитела. 

Интервю на Павлина Михайлова от Клуб Z  с д-р Ботев:

Д-р Ботев, какво се случва при тези заболявания? 

Тези заболявания са известни в медицинските среди под наименованието „тромботични микроангиопатии“ и при тях се наблюдава внезапна смърт на болния -  феномен, който се наблюдава и при COVID-19. Може да се каже, че COVID-19 е най-близка по механизъм и клиника до ХУС с тази разлика, че при COVID-19 има високи стойности на фибриногена и много често се откриват антифосфолипидни антитела. 

Каква е причината за така наречения хемолитико-уремичен синдром (ХУС)? 

Това заболяване обединява няколко различни по механизъм заболявания – обикновен, атипичен и хроничен хемолитико-уремичен синдром. Общото при всички тях е, че се наблюдава нарушение в един от факторите на кръвосъсирването, известен в науката като комплемент.

Най-убедителните данни, че при COVID-19 действа подобен механизъм дадоха патологоанатомите, които откриха абсолютна идентичност между ХУС и COVID-19 в патоанатомичните находки. Те дори предложиха COVID-19 да се лекува с антитяло, съдържащо се в лекарство с търговското име Soliris, което се прилага при ХУС. 

А защо не се лекува с това антитяло?

Първо, защото това е едно от най-скъпите лекарства на света – цената му е 500 000 долара.

Има ли други доказателства, че COVID-19 протича по механизма на ХУС? 

Друго доказателство е, че при лечение с обикновена пряснозамразена плазма (тази плазма, която е замразена до 6 часа от получаването й и съдържа всички фактори, необходими за кръвосъсирването, един от тях е комплементът, който при COVID-19 играе ключова роля, бел.ред), която съдържа комплементи, състоянието на болния от COVID-19 рязко се подобрява.

Такъв опит има и във ВМА - на 11-ия Национален конгрес на инфекционистите в България, организиран от проф. Червенякова, началникът на инфекциозна клиника във ВМА доц. Георги Попов съобщи, че някои болни са почувствали голямо подобрение при самото преливане на реконвалесцентна плазма.  

Това може да се обясни единствено с ефекта на комплемента, който се съдържа в тази плазма, а не с наличието на антитела. 

Защо? 

Защото след свързване на вируса с антителата, съдържащи се в реконвалесцентната плазма, обикновено настъпва леко влошаване, което се дължи на факта, че се увреждат клетките, към които вирусът се е прикрепил - най-често съдове и белодробни клетки. При тежко болните обаче обикновено има огромно количество ВНА (вируснеутрализиращи антитела), но те са поликлонални и объркват целия имунен статус на пациента, защото потискат така наречения клетъчен имунитет.

Как се лекува ХУС понастощем?  

Eдин от най-добрите подходи за лечение на ХУС е извършване на процедурата плазмофереза, при която се взема плазма от болния, която съдържа фибриноген и други фактори на полуактивираната коагулация (това означава, че кръвта е съсирена, но не напълно съсирена и необходимо много малко, за да запуши всички съдове – големи и малки). С плазмоферезата се отстранява основната причина за тежкото състояние на тези болни. След това изхвърлената плазма (плазмата на болния) се замества с пряснозамразена плазма. Защото тя съдържа неактивирани фактори на кръвосъсирването, както и противосъсирващи фактори. Те започват да  разтварят тромбите в малките кръвоносни съдове и се възстановява балансът между факторите на съсирване и противосъсирване, който е нарушен при това заболяването. 

Как се преценява дали да се смени взетата плазма с нова? 

Правилното лечение на ХУС изисква да бъде определено количеството вируснеутрализиращи антитела (ВНА) на пациента. В случаите, когато те са много малко, към обикновената пряснозамразената плазма, предназначена за заместване, се добавят и един-два сака реконвалесцентна плазма, докато ВНА не достигнат терапевтична стойност. Повишаването на ВНА се проявява с много висока температура, която е резултат от свързването им с вируса.

Температурата може да продължи 2-3 дни, със страхотно главоболие и болки в мускулите. В част от случаите се разрушава и стената на малките кръвоносни съдове и започват автоимунни реакции. Това е моментът, в който трябва да се започне терапията с дексаметазон. 

Имуноглобулин G (най-важният клас имуноглобулини, които защитават органите от вируса) влиза ли в тези вируснеутрализиращи антитела? 

Да, досега са известни над 30 вида ВНА, като американската компания ORTHO Clinical diagnostic направи тест, с който могат да бъдат открити най-значимите от тях, най-работещите от тях. Този диагностичен метод беше одобрен в САЩ и е тестван върху милиони пациенти. Такъв апарат има и в УМБАЛСМ „Пирогов“. Той може да се използва за две цели: да се определя количеството ВНА в плазмата на преболедували - така лекарят ще знае какво количество реконвалесцентна плазма му е необходима, за да извърши правилното лечение.

Второ, клиницистите могат да наблюдават хода на заболяването и могат да предвидят как ще протече то след преливане на реконвалесцентна плазма. Това е диагностичен метод, одобрен в САЩ и е тестван върху милиони пациенти. 

Какви други данни има, че говорим за този тип коагулационни промени? 

Засега най-широко практикуваният протокол на СИНАИ - на най-голямата група университетски клиники от Ню Йорк показва, че терапевтичните дози на фраксипарина (антикоагулант) са по-добри от профилактичните при лечение на COVID-19. Терапевтичната доза е 2 по 0,6 мг, а дневната профилактична е еднократно 0,6 мг.

Но по отношение на смъртността разликата е само процент - процент и половина. Ако промените в коагулацията при COVID-19 бяха по типа на обикновена тромбоза (запушване на съдовете от тромби),  тази разлика щеше да е от порядъка на 30-50% и щеше да се наблюдава намаляване на фибриногена. А при болни от COVID-19 се случва точно обратното – фибриногенът се увеличава с всеки ден. ХУС е характерен също с внезапна смърт, което се наблюдава и при COVID-19. 

Какви са вашите директни наблюдения при пациенти, болни от COVID-19?

Моето наблюдение на пациенти, които съм консултирал в различни болници, напълно се покрива с най-новите наблюдения върху промените в коагулацията при COVID-19. От практическа гледна точка това означава, че ние имаме нужда от два вида плазма и то в огромни количества: в първия етап от заболяването (през първите 9  дни) се прелива реконвалесцентна плазма, която съдържа антитела и елиминира вируса, в резултат на което състоянието на болния се подобрява много бързо.

Но след 9-я ден, когато се лекуват коагулационните промени, задължително трябва да се провери титърът на ВНА и ако той е висок, трябва да се използва прясно замразена плазма. 

Искате да кажете, че не е желателно да се прелива реконвалесцентна плазма, без да се знае титърът на ВНА? 

Да, и доказателството е, че се наблюдава влошаване на състоянието на пациента след такова преливане ..... 

Какво означава това на практика?

Всичко това показва, че трябва да започне събиране на обикновена плазма не по метода на стандартното кръводаряване, а по метода, по който се събира реконвалесцентна плазма. Това трябва да започне веднага.

След 9-ия ден задължително се следят ВНА и ако те са много високи, може да се наруши цялостният ход на заболяването и то да протече много тежко.

На 14-ия ден се постига максимумът на ВАН и ако те са много високи, се прелива обикновена плазма, защото тя действа срещу коагулацинните проблеми и на практика подпомага системата на комплемента. Повишаването на количеството на ВНА показва, че клетъчният имунитет не функционира и настъпват огромни нарушения, водещи до смърт по различни механизми.

Моите наблюдения показват, че преди човек да почине, ВНА са в 20-30 пъти по-високи от тези, които са достатъчни за неутрализиране на вируса. Колкото повече се влошава болният, толкова повече се качва нивото на ВНА.

И по ВНА може да се направи прогноза за изхода от заболяването.