Нови медикаменти дават надежди за справяне с пандемията от COVID -19. Българските здравни власти съобщиха, че вече имаме 20 000 дози от единия препарат, а след Нова година ще получим и от другия.

Публикуваме интервю, дадено пред Труд, с *акад. Ваньо Митев как действат новите хапчета, достатъчно убедителни ли са клиничните изпитвания и имат ли странични действия. Академик Митев отговаря и на въпроса ни защо в България все още няма единен протокол за лечение на COVID -19.

- Академик Митев, Министерство на здравеопазването поръча 20 000 дози от хапчето срещу COVID на Merck, което няма да се продава в аптеките. Как действа този препарат и може ли да се разчита на него срещу усложнения?

- Става дума за пренасоченото лекарство Molnupiravir/Молнупиравир, което първоначално е било за лечение на пациенти с грип. Молнупиравирът инхибира вирусната репродукция чрез въвеждане на грешки (мутации) във вирусния генетичен код. Той метаболизира в рибонуклеозиден аналог (NHC-ТР), който наподобява цитидин. Цитидинът е една от 4-те градивни единици на вирусната РНК. По време на репликацията ензимът на вируса включва NHC-ТР в новосъздадената РНК, вместо да използва истински цитидин. Съобщено бе, че намалява хоспитализациите с 50% и което е по-важно, никой не е починал, за разлика от контролната група.

Основният въпрос е, ще засегне ли молнупиравирът ДНК на пациента? Има теоретична вероятност молнупиравирът да повлияе на нормалната човешка ДНК, когато се репликира. Ако по време на този процес се случат мутации, това може да е сериозен проблем. Учените от Merck твърдят, че не са забелязали повишен риск от нежелани мутации при проучвания върху животни. Те уверено заявяват, че са „много уверени в профила на безопасност на молнупиравир“. Други учени, обаче, не са напълно убедени, че тестовете на Merck са достатъчно чувствителни.

През август в статия в Journal of Infectious Diseases, те демонстрират, че молнупиравирът може да мутира ДНК в животински клетки. Ще цитирам едно тяхно изявление: „Това нещо ще влезе в хиляди хора. И просто ще пренебрегнем факта, че съществува този потенциален риск?“ Тези учени настояват за по-сигурни данни относно риска за мутации в хора, защото може да „научим този урок по трудния начин, много по-късно, отколкото трябва.“ Аз поддържам това становище и не бих ползвал и не бих препоръчал молнупиравир.

- Българският представител в ЕМА професор Гетов обяви, че в началото на следващата година ще имаме и медикамента на Pfizer. Колко струва терапията с него и по-добър ли е от този на Merck?

- През ноември Pfizer съобщи за анти-ковид медикамент Paxlovid. Сред третираните в рамките на три дни след появата на симптомите, Paxlovid намалява шансовете за хоспитализация или смърт за възрастни, изложени на риск от развитие на тежък COVID-19 с 89% в сравнение с тези, получаващи плацебо. Сред тези пациенти 0,8% са били хоспитализирани и нито един не е починал до 28 дни след лечението, в сравнение със 7% хоспитализация и седем смъртни случая в групата на плацебо. Но приет самостоятелно, Paxlovid не може да действа толкова добре.

Поради това се прилага с ниска доза на второ лекарство, ритонавир, което се произвежда от AbbVie. Ритонавирът е антивирусен препарат, който в момента се използва за лечение на ХИВ. Той блокира чернодробен ензим, разграждащ Paxlovid, което забавя разграждането на Paxlovid и му помага да остане активен за по-дълъг период от време. Подобно на молнупиравира, курсът е петдневен (30 хапчета). Цената на лечението ще е приблизително колкото това на Merk или около $ 700. Механизмът на действие на Paxlovid е различен от този на молнупиравир. Когато вирусната РНК проникне в цитоплазмата на клетката, тя може да се транслира директно като се оформят два големи полипептида 1а и 1аb. Вирусната РНК кодира собствен ензим-протеаза [nsp3 (PLpro)], който нарязва полипептидите на 16 неструктурни протеина, чрез които вирусът се мултиплицира.

Paxlovid инхибира/блокира именно тази протеаза и с това вирусното размножаване. Следователно, тук няма опасност от мутации в клетката на гостоприемника. Това прави продукта на Pfizer много по-приемлив в моите очи. Pfizer не описва подробно никакви странични ефекти. Нежелани реакции (гадене и диария) са се случили при около 20% от пациентите, лекувани и с плацебо.

- Какво дава основания на Бил Гейтс да твърди, че Мисията на COVID приключва през лятото?

- Борбата с пандемията има два аспекта: санитарен и лечебен. Ваксините не лекуват, но те предпазват в известна степен от заразяване и което е по-важно, заразените изкарват болестта значително по-леко. Фактът, че 99.3% от починалите от Ковид-19 са неваксинирани, показва безспорно значението на ваксинирането. Да се оспорва ползата от ваксиниране е признак на ниска не само здравна, но и обща култура. Както вече казах, за първи път се одобряват медикаменти за амбулаторно лечение.

Очаквам все по-голям напредък в тази област, защото това касае реакцията ни при бъдещи пандемии. Не съм чел изявлението на Бил Гейтс, но вероятно той смята, че с помощта на ваксините и нови лекарствени препарати ще се пребори пандемията.

- Още през лятото чрез „Труд“ вие предупредихте, че антибиотиците не помагат при лечение на коронавируса. Преди дни и СЗО каза същото. Защо лекарите продължават да изписват поне по два антибиотика още в началото на инфекцията?

- Много отдавна говоря за безсмисленото и вредно започване на лечението на Ковид-19 с антибиотици. Вирус не се лекува с антибиотици, а повсеместното им прилагане води до резистентност. Не откривам Америка. С изумление видях препоръчителен протокол за лечение на Ковид-19 от една елитна Варненска болница, в който се започваше с два антибиотика.

Изписването на антибиотици се прави най-вече за презастраховане, но това води до бъдещи непредвидими последствия. В нашия протокол за амбулаторно лечение на Ковид-19 липсва антибиотик и не си спомням случай, да се е налагало неговото приложение. Изявлението на СЗО е закъсняло.

- Съществува ли оригинален български протокол, който включва бромхексин и спазва ли се той?

- Отдавна не съм лекуващ лекар и работя в тясна връзка с част от Ковид екипа на Александровска болница. Като биохимик съм наясно с молекулните механизми на болестта и непрекъснато обменям информация с въпросните колеги. Преди една година изказах хипотезата, че бромхексинът може да е много полезен в профилактиката и лечението на Ковид-19.

Това евтино и безобидно лекарство блокира проникването на вируса в клетката, като инхибира повърхностна протеаза, необходима за заразяването u. Препоръчах да се взема профилактично в предписаните дози и година по-късно мога уверено да заявя, че много хора са се предпазили от заболяване или то е преминало леко.

Приложен за лечение във вид на хапчета, обаче, той не е особено ефективен, както е описано и в световната литература. Когато колегите от Александровска болница почнаха да го прилагат инхалаторно, ефектът бе поразяващ.

Ето това просто действие, начинът на приложение, решава мача. Просто никой по света не се е досетил! Другият голмайстор е колхицинът. Това известно повече от 3500 години противовъзпалително лекарство, известно като антиподагрозно, привлече вниманието на множество изследователи и бяха проведени редица клинични проучвания с противоречиви, по-скоро отрицателни резултати. Когато направих справка за използваните дози с изумление установих, че никой не се е досетил да опита и с по-високи! Колегите от Александровска болница отдавна използват два пъти по-високи подържащи дози (2mg/дневно), а натоварващите дози отначало са на кг/тегло. Комбинацията инхалаторен бромхексин и колхицин, приложена амбулаторно, на практика елиминира усложненията и болничния прием.

Колхицинът също е евтино лекарство. Нежелани реакции (гадене и диария) са подобни като при Paxlovid и достигат 30-40%, но не са драматични, за разлика от оздравителния ефект. В момента усилено събираме данните от амбулаторно лекуваните по този начин за да ги публикуваме. Оказва се, че с два известни медикамента, при това много евтини, единият целеви (бромхексин, но приложен инхалаторно), а другият пренасочен (колхицин, но в по-големи дози) се постига по-добър ефект от медикаментите на Pfizer и Merck за амбулаторно лечение на Ковид-19!!! Звучи самоуверено, дори нахално, но повече от една година на приложение го казвам без капка съмнение.

- Имате ли обяснение защо лекарите изписват различни медикаменти на пациентите с COVID?

- Защото още миналата година трябваше МЗ да препоръча протокол за третиране на Ковид-19, който да се ъпгрейтва непрекъснато. В края на м. юли бях в Узбекистан, където се срещнах с човека, който отговаря за лечението на Ковид-19. Там има две комисии, едната отговаряща за санитарните мерки, а другата за лечебните.

Донесох последната им книжка-упътване, осмо издание! Консултирали са се със специалисти от САЩ, Германия и Израел. Ние едва през м. юли тази година публикувахме нещо подобно. Това обяснява, защо у нас всеки лекува според собствените си виждания и способности. Не знам до колко може да се вярва на официалните данни, но в Узбекистан смъртността е 0,716 от общия брой, докато у нас е 4.04.

- Вдигна се много шум покрай липсата на ремдисивир. Толкова ли е ефективен въпросния препарат?

- Вярвам на мнението на СЗО, че ефектът от прилагането на ремдисивир е съмнителен. При положение, че курсът на лечение е $3200 ми се струва, че ефективността е най-вече за производителите.

- Имате ли обяснение страната ни е на водеща позиция по смъртност на болни от COVID?

- Не съм съгласен, че по принцип българите са умирали повече от другите - какво да кажем за Индия и Бангладеш и сума ти африкански държави. Вече казах за липсата на единен протокол за лечение, въведен още миналата година и обновяван непрекъснато. За съжаление не можахме да убедим здравните власти да застанат зад нашата схема за амбулаторно лечение на Ковид-19.

Ако се насърчи и обезпечи с медикаменти аптечната мрежа, при незабавно започване на амбулаторно лечение с инхалаторен бромхексин и колхицин съм убеден, че за двайсетина дни притокът към болниците драстично ще намалее и въобще няма да има нужда от скъпия ремдисивир. Аз си представям идеалния вариант по следния начин: антиковид кит в аптеките, съдържащ ампули бромхексин, колхицин, плюс фамотидин и кверцетин (те инхибират същата протеаза, както и хапчето на Pfizer!), антистенокардин и цинк.

При първи симптоми се почва незабавно схемата, уведомява се лекуващият лекар който проследява ефекта на лечение и прави корекции при необходимост. Лекарите трябва да бъдат подробно запознати с начина на приложение на колхицина, за да могат адекватно да реагират на евентуални странични ефекти, които както казах не са драматични.

Искам да спомена и за друг медикамент, който може да спаси много хора с тежък Ковид-19 - химекромон. Той блокира синтезата на хиалуронова киселина, която ако проникне в алвеолите води до образуване на жлезиста материя, тъй като една молекула от нея абсорбира 1000 молекули вода. Болният буквално се удавя, белият му дроб е 3 пъти по тежък, нещо, доказано от аутопсии. Днес изпратих описанието на един клиничен случай на колегите от Александровска болница за публикуване в реномирано списание. Може да се обмисли и амбулаторното му приложение, при неподаващ се на подобрение болен, при положение, че и този медикамент е евтин и без сериозни странични ефекти.

Накрая искам да препоръчам за масова профилактика именно сега, в разгара на поредната Ковид-19 вълна да се проведе профилактичен двуседмичен курс с бромхексин таблетки (3 х 1 или) или амброксол сироп, според упътването. Амброксолът е дериват на бромхексинът, теоритично по-ефикасен и ако имаше амброксол ампули в България, може би щях да говоря за инхалаторно му приложение, вместо бромхексин.

*Академик Ваньо Митев е роден през 1954 г. в Русе. Завършил е Френската езикова гимназия в София, след това Медицинска академия в София. Бил е редовен аспирант. Професор е в Катедрата по биохимия на Медицинския университет в София от 1998 г. - най-младият професор тогава в медицинските среди. Специализирал е във Франция от 1991 до 1994 г. Бил е заместник-декан, заместник-ректор и ректор на Медицинския университет в София. През май 2015 г. е избран за академик. Почетен гражданин на Русе, Враца, Мизия и Горна Малина.