Здравната каса ще трябва в едномесечен срок да покрие скъпи лекарства за рядко заболяване на четирима пациенти

Адвокатско дружество „Шаркова и партньори“ заедно с адвокат Руска Владимирова представляваха УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, гр. Пловдив пред Административен съд – Пловдив и Върховен административен съд по спор между лечебното заведение и НЗОК и успешно защитиха интересите на болницата и пред двете съдебни инстанции, съобщават на интернет страницата си оттам.

Фактите са следните:

През юли месец 2019 г. в съответствие с разпоредбите на Наредба № 2 / 27.03.2019 г. е стартирало лечение на четири деца със заболяване, включено в списъка на редките заболявания, установени в Република България със скъпоструващ лекарствен продукт, който се доставя по специален ред, тъй като не е включен в позитивния лекарствен списък. За всеки от пациентите управителят на НЗОК е издал заповеди, с които е било одобрено заплащането на лекарствения продукт за провеждано лечение за период от три месеца с по четири флакона. За всяко от децата през месец януари 2020 г. УМБАЛ „Св.Георги“ ЕАД, гр. Пловдив е получило по един флакон от лекарствения продукт, всеки на цена от 164 289,60 лева или общо 657 158,40 лева. Доставчикът на флаконите е издал фактури за всеки един от лекарствените продукти, които лечебното заведение е представило пред НЗОК за заплащане. Управителят на НЗОК не е осъществил плащането, включително и след отправената покана от болницата.

Управителят на НЗОК бездейства с мотивите, че по отношение на приложените през м. януари лекарствени продукти имало приети нови правила през м. март 2020 г., които се считат за влязли в сила със задна дата – от 01.01.2020 г. НЗОК назначава проверка, която приключва с констатация, че няма нарушения при прилагането на лекарствените продукти, но въпреки това управителят изпраща писмо до лечебното заведение, че не може да вземе отношение по заплащането на тези продукти. Така се оказва, че болницата е лекувала децата, осигурила е адекватна медицинска помощ със скъпоструващ продукт, но няма да получи стойността му.

Нещо повече, съдът установява, че заплащането е следвало да се извърши по реда, който е действал до 31.12.2019г., тъй като тези бройки лекарствен продукт са одобрени за заплащане през 2019г. със заповеди от Управителя на НЗОК и за тях е бил разчетен ресурс в Министерството на здравеопазването и както е видно от датите на приложение, е липсвало технологично време лекарствените продукти да бъдат набавени по новия ред.

Съдът приема още, че действително, въпросният лекарствен продукт е включен в позитивния лекарствен списък и за него, считано от 01.01.2020г. са налице други изисквания за провеждане на лечение, но е факт, че указанията относно предписването, отпускането, доставянето и съхранението му са издадени с очевидно значително закъснение на 13.03.2020 г., т.е. близо три месеца след определените дати за поставяне на последните четвърти апликации на пациентите. Независимо от гореизложеното, УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД при последващо провеждани лечения на спинална мускулна атрофия се е съобразявала, както с новите изисквания, така и с дадените в тази връзка указания на Управителя на НЗОК.

В конкретния случай обаче заплащането е следвало да бъде извършено по реда, който е действал до 31.12.2019 г., а именно по Наредба №2/27.03. 2019г., тъй като Управителят на НЗОК е извършил одобрение преди дата 31.12.2019 г. за заплащане на целия цикъл от лечение, който трае 3 месеца, т.е. обхваща и м.01.2020г. и включва 4 флакона „Spinraza с INN Nusinersen“. В потвърждение на този извод е и разпоредбата на чл.35 ал.2 от Наредба №2/27.03. 2019 г., в която изрично е предвидено, че решенията по преписките се изпълняват до приключване на цикъла на лечение/манипулация/диагностициране/ преглед и други медицински и други услуги, за които е одобрено заплащането, т.е. без значение са настъпили последващи законодателни промени. Това е така, защото отпусканите по този ред лекарствени продукти не са налични в аптечната мрежа, поради което и за доставянето им е необходимо да бъдат предварително заявени и одобрени от Изпълнителната агенция по лекарствата, които действия отнемат технологично време и е невъзможно да бъдат доставени своевременно, с оглед осигуряване навременното им прилагане на конкретните пациенти, което, както вече се посочи и по-горе, е сторено на 10.01. 2020г. и на 23.01.2020г.

Все в тази насока, и с оглед следващите наведени от ответника твърдения, свързани с необходимостта от извършване на експертиза в срок до два месеца от постъпване на заявление и доставянето и отпускането на въпросния лекарствен продукт от аптеки, находящи се в град София и в град Пловдив в непосредствена близост до посочените в Глава I на Указанията от 13.03.2020г., лечебни заведения, следва да се посочи, че същите противоречат на принципите за своевременност, достатъчност, качество и зачитане правата на пациентите, залегнали в чл.81 от Закона за здравето, доколкото от една страна конкретните пациенти не разполагат с този двумесечен срок, а и по отношение на тях вече са налице изготвени доклади от външни експерти, а от друга страна – сред посочените лечебни заведения, в непосредствена близост до които следва да бъде доставян и отпускан лекарственият продукт, безспорно е и УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД, в чиято болнична аптека това лекарство вече е било осигурено.

От всичко, изложеното тук, настоящият съдебен състав приема, че оспореното от УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД неоснователно бездействие на Управителя на НЗОК, изразяващо се в неизвършването на фактически действия, които е длъжен да извърши по силата на Наредба №2/27.03.2019г., е основателно и следва да бъде уважено. Оспорването по реда на чл.256 АПК по своята правна природа представлява осъдителен иск, по който съдът може да осъди носителя на властническите правомощия – административния орган да извърши действието, като определи срок за това или да отхвърли искането.

В конкретния случай Управителят на НЗОК следва да бъде осъден да извърши фактически действия, които е длъжен да извърши по силата на Наредба №2/27.03.2019г., изразяващи се в заплащане на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД сумата в размер общо на 657 158,40 лева, представляваща стойността на доставените и вложени лекарствени продукти за лечението на адресатите на Заповед №РД-Е113-01-741 от 31.10.2019г., Заповед №РД-Е113-01-742 от 31.10.2019г., Заповед №РД-Е113-01-743 от 01.11.2019г. и Заповед №РД-Е113-01-744 от 01.11.2019г., издадени от Управителя на НЗОК.

С тези мотиви съдът ОСЪЖДА Управителя на Националната здравноосигурителна каса в едномесечен срок, считано от влизане в сила на настоящото решение, да извърши фактическите действия, които е длъжен да извърши по силата на Наредба №2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, изразяващи се в заплащане на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД на сумата в размер общо на 657 158,40 лева, представляваща стойността на доставените и вложени лекарствени продукти за лечението на адресатите на Заповед №РД-Е113-01-741 от 31.10.2019г., Заповед №РД-Е113-01-742 от 31.10.2019г., Заповед №РД-Е113-01-743 от 01.11.2019г. и Заповед №РД-Е113-01-744 от 01.11.2019г., издадени от Управителя на НЗОК и неразплатени от НЗОК.

Върховен административен съд потвърждава изцяло решението (к. дело 3931/2022 г. на шесто отделение на ВАС). Докладчик Тодор Тодоров.