В скоро време държавата ще регистрира продукта за употреба и при хора, но за лечение на рядка тропическа болест

В един от последните дни преди Коледа опашката от хора, която от месеци се извива пред аптека "Ерудита", на ъгъла на столичния бул. "Христо Ботев" е развълнувана и гневна. "Искате да умрем ли?", викат около 40-ината пациенти, които очакват да им бъдат направени капсули с ивермектин - медикаментът, за чиято ефективност се спори, но който е сочен и предписван от лекари за профилактика и лечение на COVID-19. Гневът на хората е насочен срещу инспекторите, които в този момент нахлуват в аптеката и я затварят за проверка (по сигнал - затова ще стане въпрос по-надолу), пише Капитал.

Към този момент "Ерудита" е единствено място в България, където се изготвят индивидуализирани капсули с ивермектин по магистрална рецептура на база суровина, доставяна от ЕС. Цената варира според грамажа, нужен за теглото на пациента, но ориентировъчно един курс от две капсули по 15 г струва 99 лв. С други думи, лекарството, което до момента е разрешено само за ветеринарна употреба в България, но е нарочено за новата панацея срещу ковид, както се случи преди това с хидкроксихлороквина, азитромицина и ремдисивира, е и много по-достъпно от всички тях. Така то се превърна в забранения плод, който според конспиративните теории, битуващи в социалните медии, е крит от хората, защото е евтин и разваля бизнеса на "Голямата фарма"...

Какво е ивермектин и дали помага при COVID

Ивермектинът е ветеринарен продукт за лечение на паразитни заболявания и краста по животните, познат от 80-те години на миналия век, а създателите му получават за изобретяването му Нобелова награда. В хуманната медицина в ЕС той се използва за лечение на чревна стронгилоидоза (ангилулоза), хелминтози (заболявания, причинени от паразитни червеи) и краста и за направата на кремове, основно срещу розацея.

Според списъка на страницата на Европейската лекарствена агенция (ЕМА) таблетки са регистрирани във Франция, Нидерландия, Германия, Финландия и Норвегия, а крем - в Чехия и Нидерландия. Никъде няма показания за лечение на COVID-19.

В същото време от април, когато австралийски учени съобщиха, че ивермектин елиминира вируса в клетъчни култури, до момента по света са проведени множество клинични изследвания за ефекта му при профилактика и лечение на COVID. До момента нито едно от тях все още не е признато за достатъчно издържано, така че да потвърди предимствата на медикамента. В зависимост от регулациите в съответните държави обаче лекари и болници експериментират с ивермектина в търсене на лечение. Той е включен в протоколите на някои американски болници като препоръчителен медикамент за профилактика и ранно лечение на COVID. В други държави ивермектинът е напълно забранен.

На фона на провала и недоверието към здравната система в България, както и на липсата на официални протоколи за лечение у нас, не е учудващо, че от март до юни и от октомври до момента в двете корона вълни българите успяха да изкупят промишлени количества от всичко, за което са чули и чели, че помага. Търсенето обхвана и ветеринарните аптеки след съобщението, че ивермектин унищожава коронавируса в клетъчни култури.

Наложи се Българският ветеринарен съюз да излезе с декларация, в която предупреди, че ивермектин е силно токсичен и лесно може да се предозира, а неправилната му употреба може да доведе до страшни последици, дори и смърт.

Търсенето на ивермектин обаче продължи, въпреки че той все още не е разрешен за употреба при хора в България. Известни лекари като инвазивния кардиолог проф. д-р Иво Петров (вижте интервюто с него), д-р Чавдар Ботев, основател на сдружението за лечение с рековалесцентна плазма, и други споделят в свои интервюта позитивни отзиви от опита си с медикамента.

Част от лекарите започнаха да използват лекарството през октомври, по време на втората корона вълна. Те го назначаваха, включително и на самите себе си, след контакт с пациенти с COVID. Собственикът на аптека "Ерудита", магистър-фармацевт Антон Вълев, казва, че не е броил пациентите, лекувани с ивермектин.

"Към текущия момент има американски протоколи, които го предписват за лечение и профилактика, нямаме много наблюдения за ефективност при профилактика, но за лечение в началните моменти в България има опит, според който ивермектинът спира развитието на инфекцията и пациентите не стигат до тежки състояния", смята Вълев.

Той допълва, че много лекари са го купували за самите себе си, видели са ефекта и са започнали да го предписват на заразени пациенти в началния етап.

"Трябва да предупредя, че това не е универсално лекарство, не става за всички случаи, а представлява само едно от средствата за лечение", казва Вълев и допълва, че самият той е пациент, ползвал ивермектин след заразяване с COVID-19, и тежката кашлица и температурата приключили за четири дни с витамини, ивермектин и аспирин. В същото време обаче завеждащият COVID отделението на "Пирогов" твърди, че при него са попадали множество влошили се пациенти, приемали ивермектин (вижте интервюто с него).

Проф. Георги Момеков, който е председател на Българското научно дружество по фармация и преподавател в катедра "Фармакология, фармакотерапия и токсикология" на Фармацевтичния факултет на Медицинския университет - София, е, меко казано, скептичен за ефективността на медикамента в контекста на COVID. През април той става съавтор в научен анализ, който впоследствие е цитиран в десетки публикации и показва, че "при познатите режими на дозиране на ивермектин плазмените концентрации са в наномоларния диапазон, което изключва постигането на нивата, необходими за проява на противовирусна ефективност".

"Много е порочно и да се препоръчва ивермектин за профилактика, тъй като данните са от противоречиви проучвания, които или още не са публикувани в научно списание, или са представени в издания без импакт фактор, в които попадат научни студии с безкрайно ниско качество. Плазменият полуживот на инвермектина е едва 18 часа, което означава, че около 4-5 дни след еднократен прием концентрациите стават безкрайно ниски. Мантрата, че това лекарство е безопасно, идва от неговата употреба при заболявания, причинени от високо чувствителни паразити, при които ивермектин се дава еднократно, подобно на обезпаразитяването на домашните любимци", казва проф. Момеков (повече от разговора с него четете тук).

Съпротивата на част от лекарското съсловие идва от факта, че лекарството, на което се възлагат такива надежди, не е регистрирано за хуманна употреба в България и няма завършени клинични проучвания за ефекта от него. В този смисъл законът забранява употребата му по начина, по който се случва (освен в клинични проучвания и по т.нар. магистрална рецептура - лекарства, направени в аптека, а не промишлено произведени). Строго преследвана (обикновено) е и употребата на неразрешени лекарства, и публичната реклама на лекарства с рецепта. В съсловието и лекарските форуми се разменят коментари и подозрения към множеството статии и интервюта, които се появиха в полза на хидкроксихлороквина през пролетта и в полза на иверметкина през последните месеци. Част от публикациите могат да бъдат свързани с интерес на конкретни вносители или производители.

Ивермектин ще има. От "Хювефарма"

В България ивермектин се произвежда от компанията на Кирил Домусчиев "Хювефарма''. Както вече стана въпрос, продуктът е регистриран за употреба само при животни. Веднага след публикацията през април с надежда, че ивермектин лекува от коронавирус, "Хювефарма" подава документи за клинични проучвания в 12 български болници за действието на лекарството. През юли директорът на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) Богдан Кирилов се изказва ентусиазирано, бъдещето на лекарството се обсъжда на заседание на Националният оперативен щаб.

Проучването е заявено със срок три месеца, в които да се случи т.нар. фаза две, при която лекарството се тества върху ограничен брой болни хора. Осем месеца по-късно и три участващи болници по-малко компанията още не е предала доклад за резултатите. И засега не коментират причините. За регистрация на ивермектин с конкретната употреба трябва да се премине и трета фаза - да се тества върху хиляди пациенти и да се докаже, че лекува.

В същото време "Хювефарма" непрекъснато дава сигнали, че продуктът всеки момент ще е в аптеките. И наистина, през следващите седмици се очаква ИАЛ да издаде разрешение за употребата му върху хора, но не с показание за коронавирус, а срещу стронгилоидоза, болест, причинена от рядък вид тропически паразит, който не се среща в България. Точно тази процедура по разрешаване на ивермектина е такава, че "Хювефарма" дори няма да внесе в ИАЛ изследвания за качествата на продукта и лабораторно сравнение дали нейното хапче е еднакво с оригинала, а може да представи само статии как действа по принцип оригиналният продукт и че той има добре установена употреба в Европа (макар че географският пояс е извън тропиците). Повече за процедурата вижте в текста "Как ще стане регистрацията".

Какво представлява стронгилоидозата

Според учебника "Паразитни болести в гастроентерологията" на Боева и Мухтаров, стронгилоидозата е заболяване, разпространено в тропическите и субтропическите страни, което годишно засяга между 100 и 300 млн. души. Заболяването се причинява от малки конецоподобни червеи Strongyloides stercoralis, които могат да проникнат през кожата, храната и водата и се размножават в червата на човека. То може да протече безсимптомно, или с обриви, кървава диария и болки в корема.

В България то е било внесено от чужденци и през 1998 г. са описани четири случая на микроогнища в села около Силистра, Русе, Шумен и София, а през 1968 г. - в примитивна руска баня около Силистра.

Според отчетите на Националния център за заразни и паразитни болести през последните години няма установени случаи. Заболяването не попада и в обхвата на наблюдение от държавата на остри инфекциозни заболявания, никой не изследва за него и не подлежи на наблюдение и регистрация, и никой не е наясно дали такива случаи съществуват и как се лекуват.

След като веднъж лекарството на "Хювефарма" стигне до аптеките с показания за несъществуваща на територията на България болест, то вероятно ще се употребява и за лечение на коронавирус. Това се нарича off-label - употреба извън разрешените болести, за които помага лекарството, и по принцип е позволена само под пряк лекарски контрол и когато са изчерпани всички други терапевтични възможности. В противен случай използването на лекарства не по предназначение е незаконно, защото не е изследвано и се смята опасно. Много лекари в момента оправдават ползването на ивермектин като "състрадателна употреба" на лекарства - все още неразрешени, от пациенти, които са в критично състояние и за които няма налично алтернативно лечение.

Има нещо, което обединява привържениците и противниците на ивермектина. И то е убеждението им, че в случая се борят не само медицински аргументи, а че става въпрос също за

Бизнес и политика

Част от лекари и други участници на здравния пазар у нас не пропускат да отбележат, че правният лупинг, с който "Хювефарма" ще регистрира лекарството, не би бил допуснат за нито един друг производител. Но собственикът на фармацевтичната компания е в подходяща близост до властта (например Домусчиев доскоро беше собственик и на "Нова телевизия", която купи с държавно протектирана сделка и чиято редакционна политика обърна изцяло в полза на правителството. И още доста примери).

Случаят с проверката в аптека "Ерудита", описан в началото на статията, има съмнения, че тя е резултат от търговска война и опит за разчистване на конкуренцията. Собственикът ѝ Антон Вълев не стига дотам да твърди, че държавата действа в интерес на "Хювефарма". Но сигналът, на който се базира комбинираното влизане на инспектори от НАП, ИАЛ, РЗИ и КЗП, идва от Съюза на българските фармацевти, както се нарича организацията, в която членуват аптеките на заместник-председателя на парламента Веселин Марешки.

"В него беше посочено, че аптека "Ерудита" прави неразрешени за употреба лекарства и едва ли не убива хора. Затвориха ни, взеха официални проби за анализи, провериха документацията за ивермектина", разказва Антон Вълев.

Проверката приключва без санкция, защото аптеката прави капсули с ивермектин по магистрална рецептура, но пък доставките на суровина от ЕС внезапно и необяснимо спрели и аптеката временно не произвежда.

В крайна сметка фундаментално важното е дали наистина ивермектинът може да помогне в ситуация, в която хора страдат и трябва да бъдат лекувани сега. За жалост, както повечето тези и хипотези, свързани с коронавируса, тази за момента няма категоричен отговор.

Ивермектинът няма да е нито първото, нито последното лекарство, на което се възлага надежда да се превърне в панацея срещу коронавируса, стотици медикаменти бяха изпробвани през последните десет месеца за лечение по цял свят. Причината е, че ваксината би могла да победи до известна степен коронавируса, но въпреки нея е необходимо да бъде открито и лечение за вече заразените. То все още се търси.

Проучването на "Хювефарма"

Самото проучване е с цел да се оцени ефикасността на таблетки ивермектин от 400 мг плюс стандартна терапия за COVID-19 спрямо плацебо плюс стандартна терапия, тоест пациентите в нито един момент не са оставени без друга терапия и само на ивермектин, и е разрешено на 13 май. Проучването е многоцентрово - което означава, че се провежда в повече от една болница, рандомизирано - не лекар, а компютър избира кой да получи лекарство и кой плацебо, и двойно сляпо, което означава, че и лекарят, и пациентът не знаят дали болният приема плацебо или истинско лекарство. В него е предвидено да участват 120 пациенти. Клиничното проучване е одобрено за провеждане в 12 болници, като четири от тях са в София - "Пирогов", Втора градска болница, Белодробната болница "Св. София" и ВМА, а останалите са в белодробни и многопрофилни болници в Пазарджик, Горна Оряховица, Хасково, Перник, Благоевград, Враца и две частни болници в Пловдив - "Пълмед" и "Света Каридад".

"Докладите от клиничното изпитване с резултатите, описанията и анализите по изпитването (както и тяхното интерпретиране) се изготвят от "Хювефарма" и документацията се съхранява при него", коментираха от здравното министерство.

Междувременно стана ясно, че част от болниците са се отказали от участие в проучването (виж интервюто на доц. Петър Атанасов). От ВМА отказаха да коментират, тъй като не го прилагат в момента.

От "Хювефарма" казаха, че ще отговорят на всички въпроси, след като бъде извършена регистрацията за хуманна употреба на ивермектин, която очакват до няколко седмици.

Проблемът е, че междувременно това, че лекарството действа срещу COVID, се коментира широко при неприключило клинично проучване, и то такова, при което даже не е ясно кой е взимал плацебо и кой - истинско хапче.

Как ще стане регистрацията

Пускането на пазара и легалната продажба на едно лекарство може да станат само след неговото разрешаване за употреба. Това може да стане по три европейски и една национална процедура.

Продължителността на националната процедура е 7 месеца, през които се оценяват документацията, качеството, адекватността и изводите от изпитванията. Документите и данните се придружават с обобщени доклади, които се публикуват на сайта на ИАЛ, а агенцията може да извърши изпитване на крайния продукт, обяснява бившият ѝ директор Асена Сербезова.

В случая с ивермектин се оказва, че в момента няма европейска процедура за приложението му при COVID.

"В Комитета за медицински продукти за хуманна употреба на Европейската лекарствена агенция (ЕМА) няма подадена процедура за разглеждане, разрешаване за употреба или предварителна научна препоръка от ЕМА на ивермектин. По време на дискусиите за лечение на коронавирусна инфекция никой не е коментирал приложението на лекарството никъде в Европа като потенциална терапия срещу COVID", коментира проф. Илко Гетов, представител на България в Европейската лекарствена агенция.

Така за продукта на "Хювефарма" остава възможността да бъде регистриран за COVID след клинични проучвания или пък като генерик на вече съществуващ продукт в ЕС. В крайна сметка "Хювефарма" избира втория вариант, при който не се изискват изследвания и съпоставяне на референтния със съществуващия във Франция продукт, а само научни статии. В същото време самият оригинален производител MSD съобщава, че не вижда причина да се изследва продуктът му за COVID.

Антон Вълев, управител на педиатрична аптека "Ерудита": Какво е магистрална рецептура

Приготвяте ли лекарства? Това е позабравен от младите поколения въпрос в аптеката. Да, приготвяме лекарства, нека погледна рецептата от лекаря - е отговорът на фармацевта.

Законът ги нарича "лекарства по магистрална рецептура" (от magistrala - лат. "предписание"), а фармацевтите ги наричат най-общо "екстемпорални форми" (ex-tempore - лат. "на момента"), защото тези лекарства се приготвят след получаване на рецептата в аптеката. Модерният термин за тях е индивидуализирани лекарства.

До средата на 70-ге години на миналия век почти всички лекарства са били приготвяни от фармацевтите на място в аптеката. Постепенно индустриализацията във фармацията измества приготвянето на лекарствата от аптечната лаборатория в промишлените халета на заводите за лекарства. Днес има не само пациенти, но дори и новозавършващи лекари, които не знаят, че фармацевтите са обучени и могат да приготвят лекарства в аптеките. В университетите вече не се преподава предписване на лекарства за приготвяне, съставките вече са твърде иновативни и имат сложни имена, технологиите на приготвяне не са вече така прости и не могат да се опишат лесно в едно лекарско предписание.

Индивидулизираните лекарства, приготвени в аптеката, имат за цел да постигнат окончателното излекуване на пациента чрез прилагане на:

• по-точна доза (например: една тринадесета част от капсулата),

• по-подходяща форма (сироп при бебета, вместо нарязана с ножа таблетка)

• по-адекватен вкус (вкус на дъвка и анасон, вместо популярния вкус на портокал, който детето отказва да приема)

• по-малко консерванти (ако лекарството е стабилно без консерванти 10 дни, а лечението ще продължи 7 дена, може те въобще да не се използват)

• несъществуваща фабрична комбинация от лекарства (може да се комбинира антибиотик, противогъбичково вещество и противовъзпалително в една вагинална овула, вместо пациентката да трябва да прилага три отделни вида овули, при това - всяко в индивидуална за конкретния случай единична доза)

• несъществуващо на пазара лекарствено лечение (нерядко у нас някое лекарство не съществува като готов регистриран търговски продукт, тогава нуждата от лечение кара лекарите да предпишат лекарството като магистрално изпълнение в аптеката)

• лекарствен продукт, който изрично не съдържа проблемна за пациента съставка (ако лекарят е установил, че пациентът има алергия към някоя от активните или помощните съставки на готовия търговски продукт, фармацевтите в аптеката биха могли да я заместят със сходна, и така пациентът все пак да получи лечение).

Своевременното прилагане на лекарството е от съществено значение за успеха на лечението в много от случаите. Нерядко лекарят трябва да приложи лечение в рамките на часове, после би било късно, а доставката на готов търговски продукт понякога надхвърля този срок или е изцяло невъзможна. Тогава фармацевтът в аптеката може да го приготви до няколко часа.

Приготвянето на лекарства в аптеката, обаче, никак не е лесно, защото изисква наличие на много добре обучен екип от фармацевти, които да имат отлични познания по фармакология и фармакотерапия, патофизиология, физика, химия, математика, материалознание, технология на лекарствата и да познават сериозен набор от аналитични техники. Това е основната причина аптеките, които приготвят лекарствени продукти по магистрална рецептура, да се броят на пръстите на ръцете. Втората причина е, че индивидуализираните лекарства логично са по-скъпи от готовите търговски продукти.

Въпреки че лекарствата по магистрална рецептура са бутикова ръчна изработка, те отговарят на същите изисквания за качество и ефективност, както и всички останали лекарства. Преимуществото е в индивидуализацията, специалното отношение на магистър фармацевта към конкретния терапевтичен казус (тук до последно си общуват фармацевтът, лекарят и пациентът). Практика е с напредване на лечебния процес да се прави допълнителна корекция на лекарствения състав, така че да се адаптира дозата, вкуса, по-доброто възприемане на лекарството от пациента и постигането на по-добри резултати, което със стандартизираните готови лекарствени продукти е непостижимо.