Д-р Димитър Димитров е началник на хирургично отделение в МБАЛ – Благоеврад.

Член на Българския лекарски съюз и Българското хирургично дружество, а така също и на израелската медицинска асоциация и хирургично дружество.

Той е сред лекарите, които изкараха Ковид-19, и един от малкото, които имат американска диплома за лечение на коронавируса.

Д-р Димитров вече е на работа в хирургичното отделение, което в разгара на епидемията бе трансформирано в ковидно, и сега той лекува болни от коронавирус пациенти.

Публикуваме интервю с него, дадено пред Бетина Апостолова, Struma.bg:

– Д-р Димитров, вече сте на работа, след като изкарахте коронавируса. Как протече при Вас болестта?

– Изключително сериозна болест. Аз съм щастливец, защото все пак прекарах болестта, колкото и да беше тежко, и вече съм почти възстановен. Но не бях от късметлиите, които изкараха коронавируса на крак, а се наложи хоспитализация. През първите 5-6 дни от появата на симптомите бях в относително добро състояние, дори нямах загуба на обоняние и вкус. На 8-ия започна така наречената цитокинова буря, буквално за няколко часа се влошиха нещата. При направените изследвания на снимката имаше почти тотално засенчване на десния бял дроб и не толкова голямо на левия.

Бях приет в хирургично отделение и въпреки че ми падна сатурацията, не стигнах до употреба на кислород и до драстични мерки, нито до влизане в реанимация. Искам да благодаря на моите колеги д-р Кондев, завеждащия вътрешно отделение, и на д-р Лазарова, завеждаща инфекциозно отделение, които бяха изцяло съпричастни и всеки ден се интересуваха от състоянието ми, въпреки че са на първата фронтова линия от началото на пандемията и ежедневно преглеждат стотици пациенти. И двамата намериха време да се интересуват за моето състояние, ако не лично, по телефона.

Лекарите са лекари, но не за близките и не за себе си. Много трудно е да прецениш сам за себе си как да се лекуваш. Ние страдаме като обикновените хора и се лекуваме по същия начин, загубихме доста медици, които не успяха да преборят вируса.

– Вие се разболявате в пика на втората вълна на коронавируса, когато болницата е препълнена. Как протече лечението?

– Точно така, и тогава се оказа, че няма легло за завеждащия хирургично отделение. Наложи се да бъде създадена импровизирана болнична стая в моя кабинет. Нямах легло, ползвах фотьойли. Нямаше избор и тъй като цялото отделение беше пълно, до края на лечението ми, което продължи 3 седмици, реших да остана в моя кабинет, независимо от условията. Моето лечение не се отличаваше от това на другите пациенти. Аз не съм използвал рековалесцентна плазма, имам някои съображения.

Но аз започнах лечение с ремдесивир в комбинация с кортикостероид. Аз съм доста против антибиотиците, но с всичко, което ми бе предложено от моя лекуващ лекар д-р Кондев и д-р Лазарова като консултант, съм се съобразил. Бях доста негативно настроен и към ремдесивира, повлиян от две- три статии, но след като го изпитах на собствен гръб, видях, че цялата тази комбинация беше ефективна. Само за няколко дни успях да преодолея цитикиновата буря и много бързо тази ниска сатурация, която се появи при мен, беше преодоляна.

– Кога беше включен ремдесивирът, тъй като се твърди, че е важно да се уцели моментът?

– На 8-ия ден. Искам да ви кажа, че освен опита ми като пациент и лекар, който се среща с болни от коронавирус, аз имам американска диплома за лечение на Ковид-19. През април изкарах 3-дневен платен онлайн курс на обучение, през който се четат лекции по епидемиология, разпространение и начини на заразяване, клинични симптоми, серологична, рентгенологична диагностика, методи на лечение към онзи момент.

На четвъртия ден имаше изпит по американската система, като за да го изкараш, минимумът беше 70 от 100 точки. Получих сертификат като лекар, който е преминал през курс на обучение за коронавирус, получих и образователен кредит, който повишава квалификацията ти и който може да ти донесе бонуси. Но не в България, а на Запад.

– Каква е ползата от този курс?

– Изключително ми помогна, даде ми възможност да се ориентирам къде се намираме. Вярно е, че има неясноти около този вирус, но през тази една година доста информация се натрупа, правят се изследвания на повече от 100 000 човека и това, което се изнася като факти, е достоверно, защото групата изследвани пациенти е голяма. Аз съм от хората, които постоянно следят какво се случва. Убедих се, че в България няма единни протоколи за коронавируса, както и за други неща. Даже нямаме още стандарти за някои лекарски специалности. При лечението на коронавируса се спазват що-годе някакви общи протоколи, но като цяло във всяка болница е волна програма.

– Какви стандарти се прилагат в благоевградската болница при лечението на Ковид-19?

– Ние спазваме общите стандарти за лечение – кислород, кортикостероиди, препарати за разреждане на кръвта от групата на хепарина (фраксипарин, клексан), антибиотици. При антибиотичното лечение всяка една болница си определя каква комбинация да прилага – два или три антибиотика. Специално с това лечение аз не съм съгласен, защото в България с антибиотично лечение са започва от началото на заболяването. Иначе всички говорят, че това е вирусно заболяване и не трябва да се започва с антибиотик от самото начало, и въпреки това всички го правят.

– Защо?

– Нямам отговор. Може би такова е схващането.

– През тези месеци се лансираха като ефикасни различни лекарства, след което бяха отричани, включително и от СЗО. Какво е Вашето мнение?

– Като израелски и западен възпитаник, аз съм се учил на медицина, основана на доказателствата. За всяко ново нещо аз проверявам в западни публикации. В Европа, Америка, Израел има стандарти за лечение. Разполагам с последния американски стандарт от 260 страници за лечение на коронавируса отпреди седмица, който може да бъде намерен онлайн и периодично се обновява. Що се касае до ремдесивира, аз имах съмнения след статии на СЗО през ноември, в които пишеше, че има минимален ефект. Но аз бях лекуван с ремдесивир и в комбинация с лекарства за разреждане на кръвта и кортикостероиди, и за два-три дни почувствах ефект и голяма част от тежката симптоматика отзвуча. И досега имам остатъчни явления, които евентуално ще бъдат преодолявани в близките седмици. Аз следя какво се случва в Израел като гражданин на тази държава и като лекар, член на тяхната медицинска асоциация и хирургично дружество. Да, това не е панацея. Не е препарат, който ще излекува болния, но намалява болничния престой. Изключително е важно той да бъде включен, когато вирусът още не е започнал да се репликира.

– Аз затова попитах в кой ден трябва да се включи ремдесивир?

– Изключително индивидуално е. Има различни варианти на протичане на болестта Ковид-19. При единия вариант инфекцията започва да се развива като вирусно заболяване – с главоболие, болки в мускулите, ставите, и в един момент към 8-12-ия ден преминава в цитокинова буря. Вторият вариант започва по-бурно – с температура, кашлица, задушаване, на 3-4-ия ден пада сатурацията – насищането на кислорода в кръвта, т.е. пак се развива тази цитокинова буря, но на много по-ранен етап.

Няма строго определена част, време, в което ремдесивирът да бъде даден. Всичко е индивидуална преценка на лекаря, което прави голяма отговорността му. Това е изключително скъп препарат и американците казват, че ако се даде предварително, ще бъде изразходван, без да има нужда. Имайте предвид, че 70 % от пациентите изкарват коронаинфекцията асимптоматично и не се нуждаят от лечение, даже от поддържащо. Ако го дадем пък късно, също няма да има ефект.

Това е препарат, който е нуклеотиден аналог и влизайки в клетката, не дава възможност на вируса да се размножава. По аналогия с препаратите тамифлу и реленца, които са за лечение на грип и парагрип, но не за коронавирус, са ефективни само ако са дадени от самото начало на заболяването, т.е. между 1-ия и 4-ия ден. Ако се дадат след това, няма ефект. Нещо подобно е и с ремдесивира, той трябва да бъде назначен във времето, когато започва размножаването на вируса, а не ден по-рано или няколко дни по-късно. Той е препарат само за болнично лечение.

– Присъства ли антибиотичното лечение в европейски протокол за лечение на коронавирус?

– В началото на пандемията се реши, че основното лечение е азитромицин с хидроксихлорихин. Една година по-късно азитромицинът изобщо е изключен, няма го в нито една европейска схема за антибиотично лечение за коронавирус. Според последния европейски протокол за лечение на бактериални пневмонии, насложени върху Ковид-19, азитромицина го няма. В началото имаше доста колебания, но малко по малко нещата започват да се уталожват, защото се събраха достатъчно сведения. Много неща се променят и започват да се прилагат и така наречените моноклонални антитела и срещу коронавирус. Един от тези препарати е бамлинивимаб – срещу spike протеина на вируса. Научната общност работи сериозно, в момента са ваксините, а след това ще се стигне и до лекарства за лечение на коронавирус.

– А какви са експертните становища за хидроксихлорихина?

– В началото, когато нямаше много информация, хидроксихлорихинът влизаше в протоколите за лечение едва ли не като панацея. Натрупаха се много сведения и ето, сега ще ви цитирам американския протокол, в който пише, че в момента не се препоръчва използване на хидроксихлорихин за лечение на Ковид-19. В инструкциите за използване на ремдесивира комбинацията му с хидроксихлорохин е противопоказана. За съжаление в български медии се появяваха лекари, и то авторитетни, които казваха, че това е абсолютно ефективно лечение за коронавирус. Дори получихме през декември статии на колеги лекари, които препоръчваха използването на хидроксихлорохина за профилактика и лечение на Ковид-19.

Но това е техен опит и лечението е експериментално. Нека да го прилагат, но отговорността е тяхна. В развитите държави това вече не се прилага и това го казва световната медицинска литература. Много често ме питаха за препарата ивермектин, който се рекламира като спасително средство от коронавируса, и едва ли не че в Израел това е основното лечение. Най-отговорно мога да заявя, че Израел не го използва като основен препарат за коронавируса. Направих справка с колеги и те изобщо не са го чували. Направено е едно-единствено изследване от израелски професор за експериментално лечение с ивермектин, което не е завършено. Като целта е била да се докаже дали намалява болничния престой. Това е ветеринарен препарат, който се използва за лечение на паразитни болести при животните. Какво е мнението на американците ?

Правени са опити ин витро за въздействието на ивермектина върху вируса. Доказано е, че той действително блокира размножаването му, но при концентрации, превишаващи 100 пъти максимално допустимата концентрация за човешкия организъм. Доказано е, че ивермектинът се натрупва в белите дробове на хората, но пак концентрацията му в тях е многократно по-ниска от тази, която може да спре развитието на вируса. Т.е. това е препарат, който в момента се изследва, но всичко е в условията на експеримент и в никоя страна не се използва за лечение. С мен се свързаха пациенти, на които е изписван ивермектин, и винаги съм ги съветвал да бъдат внимателни именно защото е обект на експериментално изследване.

– Доста надежди се възлагат и на кръвната плазма при лечението на Ковид-19. Вашето мнение?

– Кръвната плазма също не е панацея. Да не говорим, че има и доста странични ефекти, тъй като вкарваме хиперимунен белтък в организма на човека. Да, тя си има своето място, но както ремдесивира – не може да се прилага по всяко време.

– Кога се препоръчва да се прилага?

– Обикновено в началото на цитокиновата буря. След това няма ефект. Интервалът за прилагане е изключително малък и ограничен. Поне това е, което пише в западната преса.

– А как се прилага плазмоферезата?

– Пак в български медии се появи доста реклама на тази методика за пречистване на кръвта от вредни вещества. Стана ми интересно, тъй като съм далече от тази област, не съм хематолог, и затова започнах да търся информация. Има много малко написано, но експертите са категорични, че трябва да се прилага единствено в специализирани центрове за плазмофереза. За съжаление в България започнаха да гастролират в определени болници да правят плазмофереза. Това на Запад е абсолютно забранено, а индикациите за това лечение са изключително ограничени. Предполага се, че може да бъде използвана при силно изразена цитокинова буря, като нейната цел е да бъдат премахнати така наречените цитокини, т.е. главните действащи лица на имунната система.

– Пречиства се кръвта, така ли?

– Пречиства се, но това е всичко в сферата на предположенията и е изключително скъпа процедура. Освен прочистването на цитокините се премахват и антителата, които организмът на пациента е започнал да създава срещу коронавируса. Т.е. ние пречистваме един болен от всичко, с което е лекуван. Затова препоръките са тази изчистена плазма да бъде заменена с рековалесцентна плазма, а не с обикновена, както е в България, доколкото знам. Рековалесцентната плазма е от човек, който е преболедувал Ковид-19, в нея има антитела и целта е те да се прелеят на друг болен пациент, т.е. това е така нареченият пасивен имунитет. За съжаление западната литература е доста песимистична по отношение приложението на кръвната плазма, както и за пламоферезата. И приложението им е изключително ограничено по отношение лечението на Ковид-19.

– Вие винаги сте били привърженик на строгите противоепидемични мерки и виждаме, че ограничаването на социалните контакти доведе до намаляване на разпространението на заразата. Докога ще продължи това?

– Това е вариант, който може да помогне, докато не приключи ваксинацията. Сами виждате, че за последните 2-3 седмици като се затворихме, болниците се изпразниха. А тук беше нещо страшно – един изписвахме, петима чакаха да постъпят. Т.е. има ефект от мерките. Виждате какво се случва в другите държави. Англия е в тотален локдаун.

– „За“ или „против“ ваксините?

– Аз съм твърдо „за” ваксинацията. Единственият начин да се приключи този ад и ужас в света е да се ваксинираме. В България има доста разнопосочни мнения на експертите. Едните са за развието на така наречения стаден, див имунитет, да оставим вируса да циркулира свободно в популацията, докато не достигне до 80 % преболедували. Много от страните, които бяха в тази ситуация, съжаляват. Швеция е една от тях. Техният премиер каза, че е било груба грешка и отчете провал в този начин за справяне с Ковид пандемията, и там започнаха да затягат много сериозно мерките. Борис Джонсън също беше един от привържениците на стадния имунитет, а сега Англия се затвори. Вторият вариант е изработване на имунитет чрез ваксинация, който според мен е единствено правилният.

– Говори се, че новите ваксини са направени за къс период?

– Да, периодът е къс, но светът не разполага с много време. Още повече че за този кратък период „Пфайзер” е направила изпитания на ваксината си на над 200 000 доброволци, преди да пусне документите си за разрешение. Има два сериозни филтъра в света – Американската асоциация за храни и лекарства (FDA) и Европейската агенция за лекарствата ( EMA), които не биха разрешили употребата на ваксините, ако не са убедени, че са безопасни. Няма лекарство, което да няма странични ефекти. Мога едно да ви кажа: препарат, който няма странични ефекти, няма и клинични ефекти – това е доказано.

Даже баналната ваксинация за грип, която си направих, ми даде странични симптоми – повишаване на температурата, болки в мускулите, ръката ми се наду. Това означава, че нашият организъм реагира добре. Няма как да няма малки странични ефекти. Аз ще се ваксинирам. Що се касае до РНК ваксината, полът няма как да се промени – това са анекдоти. Въпросът е всеки каква ваксина ще си избере. Засега са одобрени РНК ваксините на „Пфайзер” и „Модерна”.